Unreliable case studies

By Michael Randolph

There is a case to be made out for reliably unreliable case studies, i.e. ones that are based on far too little information coupled to a somewhat feverish imagination. The case is that all case studies are anyway basically unreliable in that they present a twice or thrice filtered view of a patient/client in psychotherapy: They filter the present, past and future massively in or out by the choice of verbatim reporting, edited reporting or charged description; the patient’s view of things is sometimes, though very rarely, heard, as in Irving Yalom’s Every Day Gets a Little Closer but, although a courageous and welcome innovation, it doesn’t mean we grasp what we might really want to grasp; the therapist’s conceptual references may and do clarify some things whilst systematically obscuring others; the whole idea of conveying the reality of a psychotherapy in a study is a resoundingly dubious one, though there is no better learning material, no more inspirational humus to allow our growth as practitioners.

Below there is an upbeat text about modern psychotherapy I found while ordering a book from Amazon. I agree with almost all of it in the sense that I hope and assume that these things are basically true, basically realisable. From time to time, however, I run across something that, taking these hopes and assumptions as my baseline, gives me pause for thought, sometimes a long pause. I think it could enrich our clinical awareness to exchange these, not so radically uncommon, exceptions or, possibly, surprising therapeutic meanders which end up reconnecting in some way with mainstream expectations. Attached and further below find my pump-priming two-page starter. Lots of my colleagues never write anything because they worry about conveying something as comprehensive as it is comprehensible or they worry about their five-book bibliography.

There’s a lot of thought, feeling and synthesis-provoking experience out there which practitioners occasionally mutter about wanting to share with someone, preferably in the privacy of their own home, and which never gets to illuminate the trade. Pity. Short and sweet, with as few disclaimers as possible and no obligation to conclude with any plausible foresight, it could even form the basis of a one-off review.

Z’s profile

By Michael Randolph

In a 5 day group psychotherapy workshop in the spring, both L. and especially Z. seemed to be in shock at the prospect of self-induced disaster, seemingly mediated, encouraged or accelerated by their experience in psychotherapy. They were apparently mesmerised by the perspective of an unavoidable smash-up. The equally appalling prospect of accepting a posteriori radical impotence in the face of the destructive cunning of wilful neglect, in Z’s case, or the grim fate of the worn-out plaything in L’s did not appear even remotely envisaged as an option by these two relatively young adults (27 and 32 respectively).

Here is a plausible outline of her situation reconstructed from the hints put out by Z: Z.’s mother was an intellectual, a university literature teacher whose husband, Z’s father, humiliated her by rapidly directing all of his emotional intensity back on to his family of origin after their marriage and disgraced her by fulfilling her overbearing parent’s prophecy that hers was a lousy choice of a husband. She revenged herself by being, whenever she didn’t forget herself, ostentatiously uncaring for and uninterested by his offspring, her children. She also strove to label him, an occasional festive over-imbiber, an alcoholic to their children and to the world, thereby consigning him to the slag-heap of the weaving Slovakian working-class drunk.

Z. rapidly, in primary school already, totally appalled by the girls’ baroque world of friendship-negotiation and betrayal, found a durable boy-friend. After four years, presumably aided by the fact that the boy couldn’t really understand what his purpose was, she dumped him and felt intense euphoria at this decision which “resolved everything”. Not long after she started another relationship which also lasted four years and whose demise was the occasion for another ride into euphoria. This happened two more times, the always impending “solution” being a guilty secret she half-hid from herself.

She is now contentedly married with two children and the four year horizon draws near. The compulsive imperative to “go walkabout” is felt in her gut like doom. The mechanism feels unstoppable . What she decided to stop instead is staring at it, i.e. basically to stop therapy.

It is not necessarily a bad solution or the wrong solution for the rabbit looking at the snake or the deer caught in the headlights to turn their back on any overweening fascination with outcome. Many things on their own may be expected to roughly heal through the gentle tidal action of everyday life. The devil can perhaps only collect his due when he is actively and permanently dreaded.

Whilst looking at it intensely, she may find it impossible to forever give up the lure of what she half knows to be the spurious euphoria of a so-called resolutive separation. Amongst other things, these serial monogamies allowed her to cock a snook at her mother who paraded a manifest unwillingness to gratify her husband by smiling at or responding warmly to her children. To be left facing just that unsmiling unresponse, whilst deeply gratifying her therapist of course through her abandonment of the repetition compulsion, may well seem intolerable and who are we adamantly to insist?

Faced with the terrifying boundlessness of her hate-filled rage at the mocking mask of empty motherhood as well as her terror at the prospect of unavoidably destroying what she most holds dear, she has essentially said: Time out! I think it’s time to forego thinking. I want to put my life on automatic pilot, please.
Perhaps she is right that self-generated trauma is too vertiginous for a run-of-the-mill-heart and a run-of-the-mill mind, especially when being run-of-the-mill – one of the undistinguishable herd of contented-enough adults whose lives imply the prior existence of a contented-enough child – is possibly a buoyant-enough fiction to allow life to continue without the urge towards definitive decisions weighing intolerably in the universal balance.

Can the therapist’s tolerant, supportive eyes replace the battlefield glare of a maternal general sending her infantile cannon-fodder in for the slaughter? Maybe. We should not count on it however, and even if we do entertain such a hope, we must expect many situations of recoil and scrambling retreat which effectively test the therapist’s genuine Mit-Gefühl, his capacity to feel-with, a quality which would quite probably require in this case a full sharing of real war-wounds. It’s possible that what doctors used to know and seem recently to have forgotten – most things get better on their own – justifiably appears to be a safer bet.

REPÈRES

Par Lise Tiano

Psychiatre

médecin spécialiste (bac +10) qui peut prescrire des médicaments et délivre des feuilles de soins. Il y a aujourd’hui 12 000 à 13 000 praticiens, dont 4000 en hôpital, qui suivent un demi-million de patients.

Psychologue

titulaire d’un diplôme universitaire (bac +5) qui exerce dans tous les secteurs (santé, éducation, entreprises, prisons…). Ils sont environ 40 000.

Psychanalyste

il doit avoir suivi une analyse et avoir été contrôlé par un pair avant de pratiquer. Affiliés à une école (Société psychanalytique de Paris, Association psychanalytique de France…), il pratique des honoraires libres et non remboursés. On évalue leur nombre à 6000.

Psychothérapeute

depuis 2010, il doit avoir un diplôme universitaire, avoir suivi une formation, notamment en psychopathologie clinique, et être inscrit sur un registre départemental (12 000 sont recensés).

Patients

9,5% des Français (5 millions de personnes) ont déjà consulté. 87% d’entre eux en sont satisfaits. 12% ont emmené leur enfant chez un psy. 25% ignorent quelle technique utilise leur psy.

Médicaments

les Français sont les deuxièmes consommateurs au monde d’anxiolytiques (derrière les Portugais) et de somnifères (derrière les Suédois).

Le POUVOIR et ses petites perversions

LE POUVOIR NOUS OCCUPE

Devenu substantif, le verbe pouvoir semble perdre les possibilités qui l’animent et qu’il désigne, pour aussitôt, désiré et redouté, devenir objet de passion. Protéiforme, sans limites, ou semblant toujours sur le point d’excéder le champ auquel il paraît innocemment se cantonner, il inquiète plus qu’il n’invite à dépasser ce seuil en deçà duquel nos peurs nous retiennent. Si l’on sait que le pouvoir traverse nos existences au plus tendre de leur intimité, opérant à notre insu des partages qui nous déterminent, il semble demeurer étrangement le fait de l’Autre, entité indéfinie, insaisissable, pernicieuse, dont nous serions les victimes. Pouvoir pourtant n’est pas puissance, sinon, lorsque se convulsant, il ne s’occupe que de lui-même.

[Document : programme du Colloque de Saint Alban]

Mais ce n’est pas tant sur ce mode que nous vous invitons, cette année, à traiter du pouvoir car il nous est apparu que s’intéresser au Pouvoir, était souvent prétexte à ne point interroger ces infimes glissements qui, au quotidien, infléchissent et surprennent nos meilleures intentions. De ces infimes glissements à l’abus de pouvoir jusqu’à la violence, qu’elle qu’en soit son adresse, cette dérive semble s’autoriser, entre autres, de la façon dont nous profitons de notre statut, de
ses emblèmes et de ses attributs, pour quelquefois instaurer des rapports que le soin ne comprend pas. Si, au quotidien, mille petits fils tissent une toile institutionnelle, quelques abus, quelques petites perversions suffisent parfois à la déchirer, voire à la défaire, et justifier ainsi le retour de pratiques asilaires que l’on croyait pour toujours révolues.

ELECTROCHOC

[Image : Sans titre]

Feu sur la psychanalyse

Par Jacqueline De Linares

une poignée de parents d’autistes en colère

Ce ne sont ni de grands intellectuels ni des médecins de haute volée, juste une poignée de parents d’autistes en colère. Mais ils viennent de porter l’un des pires coups jamais reçus pas la psychanalyse. Le 8 mars ,sous leur pression, et après avoir mobilisé un bataillon de 145 experts, la Haute autorité de Santé (HAS) a qualifié de «non consensuelles» les approches psychanalytiques de l’autisme. Le verdict est sans appel : les principes freudiens n’ont pas «fait la preuve de leur efficacité» pour cette pathologie, et les psychiatres qui les mettent en œuvre «doivent se remettre en question.»

après le Livre noir & le Crépuscule d’une idole, la thérapie de choc des parents d’autistes

«Encore une croisade contre nous,» ont hurlé les intéressés. Ils avaient déjà été sérieusement chahutés par le Livre noir de la psychanalyse, coécrit par une quarantaine de spécialistes, en 2005 (1), puis par la charge du philosophe Michel Onfray, Le Crépuscule d’une idole : l’affabulation freudienne, en 2010 (2). Cette fois-ci, les adeptes de Freud risquent de perdre une bataille autrement plus redoutable : celle de l’opinion publique. Les parents d’autistes infligent à la profession une véritable thérapie de choc : aux psychanalystes d’exorciser leurs démons.

dressage vs. divan

C’est que les théories du psychanalyste Bruno Betthelheim qui, dans les années 70, accusait les mères abusives d’avoir généré l’autisme de leur enfant, ont laissé des traces. Comme en témoignent les propos de parents sur la blogosphère (« On nous met en accusation, on nous demande si on désirait notre enfant, si nous sommes un bon couple ») ou les discours des psys rapportés dans le Mur de Sophie Robert, soutenu par l’association de parents Autistes sans frontières. Le film est accablant pour certains praticiens interrogés. Florilège : «Avec un enfant autiste, j’en fais très peu. Je pose mes fesses, je me mets à côté de lui et j’attends», « Ils sont restés dans l’utérus, pourquoi voulez-vous qu’ils parlent ?» Le Mur est actuellement interdit par la justice, à la demande de lacaniens mécontents d’être ainsi «ridiculisés» ; mais leur image a pris un coup terrible. «Nos enfants sont des handicapés. Ils souffrent d’un trouble du développement neurologique, explique Vincent Gerhards, président du {collectif Autisme. On les laisse végéter dans des hôpitaux psychiatriques, alors que des techniques de rééducation comportementales existent}.» Des méthodes venues des États-Unis, assimilées à du «dressage» par les partisans du divan, mais qui sont aujourd’hui recommandées par la Haute autorité de Santé.

un formidable outil de critique et de subversion

Que des usagers aient osé se révolter contre la doxa psychanalytique, c’est un tournant. Surtout en France, terre d’élection de Freud, où la discipline a dominé pendant des décennies, non seulement la psychiatrie, la psychologie et la prise en charge de la maladie mentale, mais aussi la plupart des champs intellectuels (philosophie, littérature, ethnologie, politique…), et jusqu’aux plateaux télé les plus courus. Souvenons-nous de ce numéro d’Apostrophes, l’émission culte de Bernard Pivot, consacré à la psychanalyse en mars 1977. À l’époque, dans l’ambiance contestataire héritée de Mai-68, la pensée freudienne est un formidable outil de critique et de subversion. Le flamboyant Jacques Lacan domine la scène intellectuelle. Les autres saints fondateurs sont adulés : Freud, Jung, Klein, Winnicott… On s’empoigne, au quartier Latin, à propos des scissions au sein de telle ou telle école. Lorsque l’enfant paraît, la nouvelle émission de Françoise Dolto sur France-Inter, fait alors un tabac.

quand l’amour aussi passait par le divan

Tout intellectuel qui se respecte possède Vocabulaire de la psychanalyse, de Laplanche et Pontalis, dans sa bibliothèque. Même le président de la République, Valéry Giscard d’Estaing, a tâté du divan, comme le révèle le Canard enchaîné. Entrer en psychanalyse, c’est avoir « une aura intellectuelle, un bonus culturel », peut donc déclarer Bernard Pivot. Sur son plateau, le psychanalyste Didier Anzieu loue, lui, cet « accès à une forme moderne de sagesse », cette possibilité de « guérison des parties souffrantes d’une personne. » Il décrit un voyage, « à mi-chemin entre la médecine et la philosophie. » L’amour aussi passe par le divan. La psychosociologue Dominique Frischer renchérit en évoquant les annonces rencontres du Nouvel Observateur, où les lecteurs aiment à préciser qu’ils sont « analysés ». Censés s’être purgés de leurs névroses, ils entendent que l’âme sœur le soit également !

au temps des voyages psychanalytiques

Pourtant, une cure analytique, c’est long, six ans, dix ans, voire plus, à raison de deux à trois séances par semaine. C’est cher, aussi (50 euros en moyenne aujourd’hui, non remboursés). Mais les enfants gâtés des Trente Glorieuses s’embarquent par milliers pour ce voyage initiatique qui va les aider à surmonter leur mal de vivre. Tout interne en psychiatrie se doit aussi de faire une analyse, ce qui imprimera pour longtemps les théories du médecin viennois dans le système de soins français, jusqu’au plus profond de son inconscient. D’autant que, durant ces années 1970, le traitement de la santé mentale fait sa révolution. Fini la culture asilaire du XIXème siècle. Désormais les soins se développeront hors les murs de l’hôpital. Le malade ne sera plus un tas de molécules abruti par les médicaments et les électrochocs, mais un sujet qu’on va révéler à lui-même.

refus de la science : rejet du DSM et des conclusions de l’Inserm

Or ce qui fit sa force il y a quarante ans est aujourd’hui son talon d’Achille : la théorie psychanalytique, si elle a humanisé la santé mentale, n’a pas évolué au rythme de la science. Au nom de la liberté, elle a même eu tendance à la fuir. Elle a rejeté en bloc les versions successives du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), publié par la psychiatrie américaine, continuant à s’accrocher à sa classification limitée aux névroses et aux psychoses. La remise en question est presque une hérésie. Déjà, en 1985, un article du docteur Escoffier-Lambiotte, dans « le Monde », qui pointait les découvertes sur les origines génétiques de l’autisme, avait suscité une vague de protestations des psychanalystes. En 2004, encore, ils snobent une étude de l’Inserm comparant les différents types de psychothérapie et concluant que les méthodes comportementalistes et cognitivistes se révélaient plus efficaces que celles inspirées de Freud.

La pédiatre, épidémiologiste et directrice de recherche à l’Inserm Anne Tursz l’a constaté en enquêtant auprès de 50 psychiatres (dont la moitié sont psychanalystes). Elle a noté «une dévalorisation de la recherche en général voire une affirmation de son inutilité, et une véritable hantise des publications américaines, des classifications, échelles et outils, tout ceci semblant vécu comme des outils de restriction de l’espace de liberté professionnelle.»

rendez-vous manqués avec les grands mouvements sociaux

Rendez-vous manqués avec la science, mais aussi avec les grands mouvements sociaux. Dans Psychothérapie démocratique (3), à paraître le 27 avril, le professeur de psychologie clinique Tobie Nathan souligne la façon dont la psychanalyse a perdu son crédit aux États-Unis, autre terre d’élection : dans les années 1970, au moment des grandes revendications gay, elle continue à considérer l’homosexualité comme une perversion et une maladie. Dans les années 1980, en pleine explosion de l’épidémie du sida, elle persiste à conseiller l’arrêt brutal de la drogue aux toxicomanes, préalable à tout travail thérapeutique, alors que la distribution gratuite de seringues est prônée par tous les soignants.

& maintenant les psychiatres comportementalistes

Plus récemment, elle n’a pas mesuré l’enjeu du débat sur le mariage gay, l’adoption au sein des couples homo- parentaux et la transsexualité. Certes, les grands principes de la théorie freudienne (le ça, le moi et le surmoi) sont encore enseignés en philosophie dans les lycées. Certes ils imprègnent encore la pédopsychiatrie. Mais désormais ce sont les psychiatres comportementalistes (Christophe André, Patrick Légeron…) qui trustent les rayons des librairies et les médias. Après les parents d’autistes, les dyslexiques, les schizophrènes, les bipolaires, les dépressifs pourraient à leur tour monter au créneau. Aux États-Unis, un bipolaire vient d’ailleurs d’intenter un procès à son psychothérapeute qui, en quinze ans, ne lui a jamais proposé le traitement médicamenteux susceptible de réguler son humeur. Le constat de Tobie Nathan: «La psychanalyse est en fin de règne.» Comme l’historienne de la psychanalyse Élisabeth Roudinesco et le philosophe Alain Badiou (voir leur appel p. 100), il plaide pour un renouveau des pratiques. Sortir du déni. Ou mourir.

Jacqueline De Linares

(1) Les Arènes.

(2) Grasset.

(3) Coécrit avec Nathalie Zajde, chez Odile Jacob.

Patrick Alary nous mande

16 avril 2012

Chers amis, chers collègues,

C’est évidemment avec grand plaisir que je transmets ce courriel de Pierre Delion ainsi que la lettre du Conseil de L’Ordre qui conclue qu’il «n’y a pas lieu à transmettre le Professeur Pierre Delion devant la Juridiction professionnelle de Première instance.»

Il y a tout lieu de se réjouir de cette décision et Pierre tient à adresser à chacun d’entre vous ses plus sincères remerciements.

Mais l’action n’est pas terminée puisqu’un appel est possible et qu’à ma connaissance, les Recommandations de la HAS sont toujours en vigueur.
Merci à chacun de son soutien et de votre mobilisation, qui doit se poursuivre. Merci également de transmettre ce courriel largement et sans modération, malgré la nécessaire humilité qui demeure puisque si une partie du chemin est franchie, il en reste à parcourir !

Bien cordialement,

Dr Patrick Alary

COMMUNIQUÉ DE PRESSE
PARIS, le 16 MARS 2012

Fédération d’aide à la Santé mentale
CROIX-MARINE

Pour une action coordonnée en faveur des personnes présentant une souffrance ou un handicap psychiques dans les champs sanitaire, social et médico-social

La HAS et l’autisme : une autorité de moins en moins haute

La FASM Croix-Marine a pris connaissance des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) et de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) sur la prise en charge des personnes avec autisme.

Si elle se félicite de constater la recherche de convergence entre ces deux agences à propos de troubles qui nécessitent fréquemment un recours successif et/ou conjoint des dispositifs sanitaire et médico-social, la FASM ne peut que regretter la rédaction finale de ces recommandations qui posent à la fois des questions de méthodologie, d’éthique scientifique et d’indépendance qu’on est en droit d’attendre d’une instance qui se veut « haute autorité. »

Avant toute chose, il faut rappeler la situation inacceptable et même scandaleuse qui est faite dans notre pays aux personnes avec autisme qui, quel que soit leur âge, sont souvent contraintes d’aller en Belgique pour trouver des conditions d’accueil et de prise en charge acceptables. Sans entrer dans une vaine polémique, la FASM déplore que la HAS cautionne une hypothèse qui ferait d’une soit disant référence à la psychanalyse la cause de ce retard inadmissible, en dédouanant ainsi les pouvoirs publics de leur carence. La réalité est que les “plans autisme” successifs et les déclarations de bonnes intentions se sont accumulés au fil des ans sans que, concrètement, les moyens nécessaires aient été donnés aux professionnels engagés ainsi qu’aux familles afin de créer les réponses indispensables en matière d’accueil, de soins, d’éducation et de scolarisation adaptée.

La FASM fait deux constats :

– impasse totale sur l’absence de consensus

dans son chapitre « Définition de ses recommandations sur l’autisme », la HAS fait l’impasse totale sur l’absence de consensus concernant la notion de « spectre autistique » préconisé par le DSM qui recouvre des réalités cliniques d’une très grande hétérogénéité. Ainsi des recherches cliniques internationales ont mis en évidence des troubles complexes et évolutifs du développement de l’enfant pour lesquels il n’est pas exact de dire « qu’ils persistent à tous les âges de la vie », à la différence des troubles autistiques validés sur le plan clinique.

– insuffisance de moyens nécessaires

Les recommandations concernant l’évaluation initiale des troubles visant à proposer sans délai un projet personnalisé, mais aussi les évaluations ultérieures devant associer la famille, rendent bien compte des pratiques des équipes disposant des moyens nécessaires. Il faut néanmoins souligner que de nombreuses familles rencontrent de grandes difficultés pour accéder dans des délais décents à ces évaluations du fait d’une insuffisance des équipements ; la prise en charge de beaucoup d’enfants est, par ailleurs, insuffisante car ponctuelle du fait du manque de places, aussi bien dans les hôpitaux de jour, les IME ou les écoles ordinaires lorsqu’ils pourraient en bénéficier.

des modes d’intervention qui ne relèvent pas des mêmes logiques

Concernant les interventions recommandées, la FASM s’étonne de voir mis sur le même plan, comme s’il s’agissait de comparer des stratégies alternatives de prise en charge, des modes d’intervention qui ne relèvent pas des mêmes logiques (méthodes éducatives, psychanalyse, psychothérapie institutionnelle, packing, chimiothérapies) qui ne peuvent être, si nécessaire, que coordonnées et complémentaires. Cet amalgame est d’autant plus surprenant qu’il vient d’un organisme qui revendique une démarche objective : la première condition d’une réflexion scientifique est de ne pas confondre des objets relevant de catégories différentes, ce qui ne semble pas avoir été le cas.

critères de validité scientifique très faibles

Plus précisément, il existe aujourd’hui un quasi consensus de tous les professionnels compétents et de la majorité des familles pour considérer que les enfants avec autisme ont besoin d’une éducation et d’une scolarité dans un environnement spatio-temporel structuré, utilisant différents supports facilitant la communication. Fallait-il pour autant que la HAS privilégie une méthode éducative au point de s’en faire le porte-parole en reprenant les termes mêmes utilisés dans les manuels supports de la méthode ABA ? Contrairement à ce que ce texte de la HAS sous-entend, les critères de validité scientifique concernant les interventions fondées sur l’analyse appliquée du comportement sont très faibles, comme l’a pointé une sommité internationale de l’autisme telle que Laurent Mottron, chercheur que l’on ne peut soupçonner d’inféodation à la psychanalyse. L’académie américaine de pédiatrie, de son côté, a également souligné que la force de la preuve de la technique ABA était très insuffisante et la cote bien en dessous du B que lui accordé la HAS. De même, une association de personnes autistes de haut niveau (Satedi) se montre très critique envers cette méthode.

HAS et refus récurrent des pouvoirs publics

Par ailleurs, comment ne pas être indigné, lorsqu’on lit qu’il faut recourir à un taux d’encadrement d’un adulte pour un enfant pendant 25 heures par semaine lorsqu’on met cette préconisation en regard des refus réitérés des pouvoirs publics d’accorder, là à un hôpital de jour un poste d’orthophoniste, là à un IME un poste supplémentaire d’éducateur, là dans une école accueillant des enfants avec autisme le ou les postes d’auxiliaire de vie scolaire nécessaires ? De qui se moque la HAS si ce n’est d’abord des familles confrontées à ce refus récurrent des pouvoirs publics de prendre en compte les besoins élémentaires de ces enfants ?

la psychanalyse, un outil pour la compréhension du vécu émotionnel des enfants

La FASM se demande où la HAS a vu pu voir des interventions fondées exclusivement sur des approches psychanalytiques ou sur la psychothérapie institutionnelle ? Certes, il ne s’agit pas de nier la réalité des a priori, des pratiques et des propos aussi blessants qu’indigents soutenus par certains qui se réclament de la psychanalyse, mais ces errements ne reflètent en rien la place occupée par la psychanalyse dans les dispositifs de soins ou médico-sociaux. La psychanalyse n’est pas un traitement de l’autisme et n’a pas vocation à se substituer aux approches éducatives et pédagogiques. En revanche, elle propose un outil pour la compréhension du vécu émotionnel des enfants, ainsi que de celui des professionnels engagés auprès d’eux. De même, la psychothérapie institutionnelle ne peut être présentée comme une alternative aux interventions éducatives : elle est une modalité de travail permettant de soutenir le collectif des intervenants pour faire en sorte que l’institution concernée reste vigilante sur sa bientraitance (pour reprendre une formulation de l’ANESM dans ses recommandations de janvier 2010).

packing : bientraitance

Quant au packing, qui est une réponse de dernier recours pour des situations, rares, souvent dramatiques, car rebelles aux réponses déjà proposées, la FASM déplore qu’au moment où un projet de recherche clinique est en cours (projet qui a reçu toutes les habilitations prévues par les procédures de la Santé et de l’Université), la HAS le condamne sur des arguments énoncés comme éthiques. Les autorités de la HAS se sont peut être fait une opinion à partir de la seule visualisation d’un clip au montage scandaleux manipulant des images de type film d’épouvante. Si elles avaient été témoins d’une séance, elles auraient pu constater l’importance de la dimension humaine et relationnelle de cette pratique utilisée par des professionnels chevronnés et formés et le soulagement qu’elle peut apporter à des enfants en grande souffrance (tout comme à leur famille souvent désespérée devant des symptômes majeurs et résistants). Le constat serait, alors, tout autre : on est bien dans le registre de la bientraitance contrairement à la caricature véhiculée par certaines familles qui ignorent en fait de ce dont il s’agit.

En conclusion, la FASM constate que ces recommandations, bien loin de compléter les recommandations de l’ANESM de janvier 2010 et d’apporter une expertise scientifique solidement étayée, s’inscrivent dans un contexte idéologique dont l’HAS se fait complice par ses raccourcis et ses approximations. Alors même que des coopérations nouvelles s’étaient développées entre familles et professionnels, comme l’attestent le fonctionnement des Centre de ressources autisme (CRA) et le dernier congrès de l’Association nationale des centres de ressource autisme (ANCRA) à Strasbourg en juin 2011, ce texte se rapproche plus d’un manifeste visant à faire interdire la psychanalyse et la recherche clinique et à conforter les méthodes comportementales et plus particulièrement l’une d’entre elles, prenant ainsi le risque de rallumer des guerres dont les premières victimes seront les enfants, et les personnes autistes en général, ainsi que leurs familles, qui se croient pourtant entendues.

vers un marché de la formation à la méthode ABA

La FASM Croix-Marine attachée à une conception solidaire et au service public des soins et de l’Éducation, ne peut accepter la voie dans laquelle la HAS s’est implicitement engagée. En effet, ce dont il est question, in fine, c’est du basculement revendiqué par certains des moyens du service public vers un marché de la formation à la méthode ABA, méthode qui, contrairement à ce qui est proclamé, est loin de faire l’objet d’un consensus international et qui est même remise en question là où elle est apparue.

C’est ainsi bien mal engager cette année 2012 de l’autisme, déclarée grande cause nationale.

manque d’impartialité

Avec ces recommandations, la HAS a montré que, loin de l’impartialité que requiert sa mission, elle a accepté d’infléchir ses positions sous l’influence de lobbies et de politiques. Certains ont même prétendu faire interdire la psychanalyse par la loi, ce qui certes peut faire sourire, mais montre le parti pris irrationnel qui sous-tend des démarches dont la HAS se fait malheureusement l’allié objectif.

La FASM constate que ces recommandations viennent s’ajouter à un certain nombre d’autres dysfonctionnement qui interrogent sur le fonctionnement et l’indépendance de la HAS : rappelons pour mémoire le retrait à la suite d’une décision du Conseil d’État des recommandations de bonnes pratiques de 2009 concernant le traitement médicamenteux du diabète type 2, ou celles concernant la maladie d’Alzheimer que le président de la HAS a pris lui-même l’initiative de retirer.

la HAS réactive des conflits inutiles et dommageables

Ces recommandations sur l’autisme apportent une preuve de plus que la HAS n’est plus, si elle l’a jamais été, la haute autorité indépendante susceptible d’aider les professionnels à améliorer la qualité des soins et d’apporter garantie et confiance aux personnes en souffrance et à leur entourage. En l’occurrence, loin de faire avancer un consensus sur les bonnes pratiques, elle réactive par son absence de rigueur et une éthique discutable des conflits inutiles et dommageables pour les usagers eux-mêmes.

Contacts presse

_ Dr Bernard DURAND Président
_ courriel : b.j.durand@free.fr
_ Tel : 06 85 21 38 79
_ 31, rue d’Amsterdam – 75008 PARIS
_ téléphone : 01 45 96 06 36 – télécopie : 01 45 96 06 05
_ URL : croixmarine.com –
_ courriel : croixmarine@wanadoo.fr
_ Organisme formateur n° 11 75 203 79 75

À propos de l’autisme: science sans conscience n’est que ruine de l’âme

Par Dr Patrick Alary

16 Mars 2012, Les invités de Mediapart

« Après le diabète, les maladies d’Alzheimer, c’est au tour de l’autisme d’être l’objet d’un discours qui ne repose, quelle que soit la qualité de ses signataires, sur aucun véritable critère scientifique validé », estime Patrick Alary, psychiatre des hôpitaux et président de la commission scientifique de la Croix marine (fédération d’aide à la santé mentale) à propos des dernières recommandations de la Haute autorité de santé.

consensus de convictions scientistes ou idéologiques

La Haute autorité de Santé a tranché et le verdict est tombé : «la HAS et l’Anesm sont formellement opposées à l’utilisation» du packing.

méthodologie de preuves évaluables par quantification et généralisation

Au-delà de l’autisme, des autres troubles envahissants du développement et des interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent que promeut cet avis, et malgré la méthode participative dont il est fait état dans le préambule de ces recommandations, force est de constater que ces nouvelles recommandations, manifestement, sont un compromis sur l’autel duquel on a choisi de sacrifier le packing ainsi que la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle afin de ménager les lobbies s’affrontant bruyamment depuis quelques mois autour de la question de l’autisme. Au-delà de la nouvelle ligne Oder-Neisse, donc, les promoteurs de ces approches ne sont probablement pas considérés comme assez puissants pour être pris en considération.

Mais, au-delà de ces mises à l’écart, le packing étant le bouc-émissaire sacrifié sur l’autel d’un compromis à l’évidence politique, c’est toute une nouvelle manière de considérer les prises en charge qui est ici mise en évidence : cette manière est fondée, paradoxalement et malgré les affirmations contraires réitérées sur ce plan, non sur la science mais sur un consensus de convictions scientistes ou idéologiques s’appuyant sur les seules «méthodologies de preuves évaluables par quantification et généralisation» (1).

psychanalyse et psychothérapie institutionnelle : non pertinence

Constatons, également, que pour la première fois dans une démocratie, une autorité publique (2) décide de bannir pour «non pertinence» la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle de l’aide et du soin de personnes atteintes d’une affection accompagnée de trouble et de souffrance psychiques.

Reprenons le texte de la Haute autorité sur le packing : «en l’absence de données relatives à son efficacité ou à sa sécurité, du fait des questions éthiques soulevées par cette pratique et de l’indécision des experts en raison d’une extrême divergence de leurs avis, il n’est pas possible de conclure à la pertinence d’éventuelles indications des enveloppements corporels humides (dits packing), même restreintes à un recours ultime et exceptionnel. En dehors de protocoles de recherche autorisés respectant la totalité des conditions définies par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) (3), la HAS et l’Anesm sont formellement opposées à l’utilisation de cette pratique (4)».

interdire et le packing et la recherche sur le packing

Ainsi donc, l’HAS est opposée à une pratique dont elle recommande malgré tout l’usage dans le cadre de protocoles de recherche visant à en valider, éventuellement, l’utilisation. Il s’agit, sous une forme rappelant la casuistique jésuite, d’une injonction paradoxale : je vous interdis les moyens de prouver scientifiquement ce que vous avancez. En effet, avec une telle recommandation, comment les parents se risqueraient-ils à accepter une telle pratique dans un protocole de recherche pourtant autorisé ? Cela revient, de fait, à interdire et le packing et la recherche sur le packing et ce au nom des «questions éthiques soulevées par cette pratique» alors même que d’autres, comme la méthode ABA, sont elles aussi contestées, pour les mêmes raisons, par d’éminents scientifiques.

favoriser l’ABA pour contrer la psychnalayse

«De nombreux gouvernements subventionnent pourtant toujours ces thérapies, qui coûtent jusqu’à 60 000 dollars (45 000 euros) par an et par enfant, sous l’influence de groupes de pression. M. Mottron s’inquiète pour sa part d’un possible soutien gouvernemental français à l’ICI. La Haute autorité de santé a en effet commandé un rapport sur ces méthodes qui lui semble biaisé en leur faveur : “En favorisant l’ABA ({Analyse appliquée du comportement) pour contrer la psychanalyse de l’autisme, on passe du tsar à Lénine !}”, dénonce le psychiatre-chercheur canadien Laurent Mottron» (5).

insuffisante à basse

C’est une autiste, Michelle Dawson (6), chercheuse nord-américaine réputée, qui s’en prend à l’ICI (7), préconisée en Amérique du Nord. En 2004, Mme Dawson a publié, sur le web, un plaidoyer sur le manque d’éthique de cette technique et critique maintenant la mauvaise qualité des travaux en intervention : «La littérature sur le sujet est énorme en quantité mais pauvre en qualité scientifique.» Michelle Dawson dénonce également l’adoption de «standards éthiques et de recherche beaucoup plus bas» que la normale et se demande «pourquoi les autistes vivent des discriminations même dans ce domaine.» Nombreux sont les rapports de recherche qui vont aujourd’hui dans le même sens qu’elle : selon l’Académie américaine de pédiatrie, «la force de la preuve (en faveur de l’efficacité de ces techniques) est insuffisante à basse. (8)»

Ces scrupules éthiques sont-ils moins respectables que ceux des experts indécis avancés par l’HAS ?

la base même de la recherche expérimentale

Rappelons que la science n’est pas un dogme, «toute connaissance est issue d’un processus de construction, processus qui consiste en une réorganisation qualitative de la structure initiale des connaissances et qui peut s’assimiler à un changement de conceptions. [3] Pierre Delion rappelle que «[les scientifiques] savent bien qu’avant de pouvoir démontrer quelque vérité scientifique que ce soit, le chercheur émet des hypothèses abductives (j’ai l’intuition que) puis conduit ses recherches pour tenter de démontrer de façon déductive et inductive les hypothèses émises. S’il n’y avait pas d’abord des intuitions basées sur la clinique, aucune découverte n’aurait pu être faite en médecine, ni a fortiori démontrées dans le cadre de l’Evidence Based Medicine.» C’est la base même de la recherche expérimentale.

Et que dire des parents qui continuent de souhaiter que leur enfant, dans des conditions extrêmement codifiées, elles, scientifiquement puisqu’intégrées à un protocole de recherche validé par un comité d’éthique hospitalier universitaire, puissent bénéficier de ce qu’ils considèrent être les bienfaits pour leur enfant de cette technique ?

que reste-t-il de la discussion bénéfice-risque

Car, sur le plan éthique, on ne peut à la fois proclamer que les prises en charge doivent être conduites en plein accord avec les parents et, dans le même temps, leur refuser une prise en charge qu’ils considèrent comme bénéfique : que reste-t-il de la discussion bénéfice-risque pourtant mise en avant à propos de la prescription médicamenteuse de psychotropes?

selon le modèle anglo-saxon dominant…

La vérité, c’est que les “Bonnes pratiques” se construisent aujourd’hui comme la nosographie moderne. Elle fournit certes un substrat d’évaluation des nouvelles molécules et de protocoles de recherche, définitions elles-mêmes de compromis et non dénuées de conflits d’intérêt comme l’a encore montré la tentative récente d’introduire le deuil comme une pathologie authentique. La vérité, c’est que la nosographie, Edouard Zarifian le dénonçait en 1996, est trop souvent confisquée par l’industrie pharmaceutique, «Ce rapport met notamment en cause, la surprescription des psychotropes par les médecins généralistes ainsi que la trop grande convergence entre le savoir dispensé par l’université et celui que diffuse les laboratoires pharmaceutiques dans le cadre de leurs opérations de marketing. Cette particularité, relève le Pr Zarifian (9), serait propre à la France», dénonciation qui ne lui pas valu que des amis et au nom de laquelle il recommandait «un éclectisme méthodologique.» L’histoire du trouble du déficit de l’attention montre à quel point il avait raison (10). Les recommandations de l’HAS, tout en récusant habilement les plus farfelues d’entre elles, ont pour objet de donner un fondement considéré comme scientifique aux interventions éducatives, comportementales et développementales individuelles selon le modèle anglo-saxon dominant.

…vers une non-pertinence des approches de soin basées sur l’humanisme

La vérité, c’est que tout converge vers une non-pertinence des approches de soin basées sur l’humanisme, sur la singularité de chaque rencontre et inséparables d’un dispositif collectif et institutionnel. C’est le stade final de la mise en œuvre de l’évaluation et des contraintes d’accréditation.

prendre en compte les interactions

On peut le vérifier dans l’amalgame fait dans ces recommandations au sujet de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle (11): «l’absence de données sur leur efficacité et la divergence des avis exprimés ne permettent pas de conclure à la pertinence des interventions fondées sur : – les approches psychanalytiques, – la psychothérapie institutionnelle». Cette formulation rappelle le «Va, je ne te hais point » de Chimène à Don Rodrigue (12). Le texte lui-même montre une profonde méconnaissance de ce que sont ces outils, situés négativement du côté du soin, et de ce que convoquent constamment l’une et l’autre, la singularité de la personne humaine et de sa psyché. Elles rappellent ce qu’Hannah Arendt formulait en son temps, «la possibilité pour les hommes d’agir c’est-à-dire de se rapporter aux autres par des actes ou des paroles… La parole échangée, discutée, débattue qui permet d’unifier la pluralité humaine.» Doit-on, après ces recommandations, considérer que la personne autiste ou souffrant de TED ainsi que sa famille sont dépourvus de psyché ? Doit-on refuser un outil qui permet aux équipes de mieux prendre en compte les interactions, entre patients, entre patients et soignants, entre soignants et familles et au sein même de ces familles ?

associer d’autres courants

Même s’il est arrivé que certains praticiens de la psychanalyse aient pu soutenir des positions blessantes, laissant penser aux parents qu’ils étaient coupables de la maladie de leurs enfants et en adoptant avec eux une attitude distante et sans empathie ou en proposant des prises en charge trop légères, il ne faut pas oublier que des psychanalystes furent parmi les premiers à s’intéresser au sort des autistes, à les sortir de leur enfermement asilaire et à les insérer dans des institutions ouvertes. La plupart des équipes de pédopsychiatrie, y compris celles qui sont de formation psychanalytique, ont construit vis-à-vis de la pathologie autistique des dispositifs centrés sur l’enfant et ses parents. Elles n’ont pas pour autant abandonné la réflexion psychanalytique sachant, au contraire, en approfondir les concepts, au départ plutôt réservés à la névrose, voire en créer d’autres plus adaptés à ces pathologies spécifiques du début du développement. Elles ont toujours été attentives, en même temps, à y associer d’autres courants théoriques allant des neurosciences à la psychologie développementale et à l’histoire des idées.

Edwige Antier a rappelé récemment, en réponse à la proposition de loi du député Daniel Fasquelle, que «les personnes “autistes” doivent avoir le droit de bénéficier de toutes les ressources de la médecine, de la psychiatrie et de la psychologie.»

Tout ceci masque, en fait, une triste réalité, déjà évoquée sur ces questions : ces oppositions, attisées par des conflits idéologiques de différents niveaux, empêchent la réalisation de débats entre les partenaires concernés, certes contradictoires, mais respectueux des opinions de tous, et conduisent des responsables politiques insuffisamment informés à utiliser ces tensions pour éviter la question des moyens nécessaires pour répondre à tous les besoins exprimés par les parents et les professionnels.

Le concept même de Trouble envahissant du développement est discutable

Quelles que soient les bonnes intentions prônées par les recommandations de l’H.A.S., et malgré le sacrifice du packing, la réalité, au-delà des recommandations, est qu’il n’existe aucun traitement véritable de l’autisme aujourd’hui pas plus que de véritable définition de l’autisme ou des TED et que le concept même de Trouble envahissant du développement est discutable. La réalité est que ces recommandations, dont la plupart sont déjà en application, le sont insuffisamment faute de moyens et que le temps perdu à des combats d’arrière-garde l’est au détriment de la mise en œuvre précoce de moyens de dépistage et de traitement.

Il va de soi que ces moyens, s’ils étaient suffisants, devraient permettre aux enfants concernés de recevoir, le plus précocement possible grâce à une prévention réelle et efficace, une éducation spécialisée faisant appel aux méthodes choisies par les parents eux-mêmes, une pédagogie sous la forme d’une scolarisation ou tout autre moyen facilitant les apprentissages délivrée par l’éducation nationale et le secteur médicosocial, et une thérapeutique si nécessaire, fournie par les équipes de pédopsychiatrie de secteur dont c’est la mission, ainsi que par les équipes du médicosocial qui disposent des moyens de le faire, le tout sans que les parents, qui ont la responsabilité des décisions dès lors qu’il s’agit de leurs enfants, aient à assumer les surcoûts occasionnés par ces pathologies qui doivent être prises en charge par la solidarité nationale.

victoire en trompe-l’œil

Certains, sans doute, vont crier victoire face à ce qu’ils considèrent comme la défaite des “autres”… Mais, cette “victoire” sera en trompe-l’œil et ne constituera qu’un écran de fumée si la réalité d’aujourd’hui demeure : un catalogue de bonnes intentions quand manque cruellement les moyens de les mettre concrètement en œuvre de manière précoce. Tirons, en cette année de l’autisme, les leçons des avatars de la Loi sur le handicap ou du Plan psychiatrie et Santé mentale.

quatre principes intangibles

Pour ce qui concerne l’autisme, face à ces nouvelles recommandations, on ne peut donc, une nouvelle fois, que demander avec solennité et selon les principes intangibles de liberté de pensée et de chercher :

– que soient respectées, s’agissant de l’autisme et de tous les autres TED/TSA, toutes les approches susceptibles d’aider les familles et de soulager leurs souffrances et celles de leurs enfants et de respecter leur dimension d’êtres de relation ;

– que les professionnels appelés à travailler ensemble avec leurs compétences distinctes autour de chaque enfant, prennent un engagement de respect mutuel et de découverte des spécificités des autres, dans l’idée de créer des constellations de prises en charge tenant le plus grand compte de tous les paramètres énoncés précédemment (éducatif, pédagogique et thérapeutique), et de le faire, chaque fois que cela est utile, en lien avec les Centres ressources autismes. Il en va de la pertinence des dispositifs pour chaque enfant, sachant l’extrême polymorphisme des TED/TSA.

– que les chercheurs, aussi bien en génétiques et neurosciences qu’en sciences humaines et cliniques, d’aider les professionnels à intégrer leurs travaux dans les pratiques et à contribuer au débat général avec leur expertise spécifique, tout en sachant rester neutres au-delà du périmètre de leurs compétences particulières.

– de laisser aux scientifiques la possibilité d’explorer les pistes, sans exclusive, qui permettront de faire dialoguer les neurosciences, les approches cognitivistes et les sciences humaines pour le plus grand profit des personnes présentant un TED/TSA, de leurs familles et des professionnels qui les prennent en charge.

querelles idéologiques

Et, au-delà de la question de l’autisme et des TED, que cessent les querelles idéologiques et que l’on facilite le travail des chercheurs, expérimentaux et fondamentaux, qui, seuls ouvriront les portes du progrès aux patients, à leurs familles et aux professionnels qui les prennent en charge et les accompagnent. Rappelons, en même temps, qu’une véritable approche clinique scientifique doit aussi s’appuyer sur les pratiques concrètes dont l’évaluation et l’accréditation ne peut se suffire de critères basés uniquement sur les qualités d’objectivation, de quantification et de généralisation.

Enfin, si l’on veut que soit tranché “scientifiquement” la question du packing dans l’autisme et les TED, soin pratiqué par des dizaines d’équipes de pédopsychiatrie françaises pour traiter notamment les automutilations, il est nécessaire que l’ensemble des services mobilisés par la prise en charge de ces enfants, au-delà du soutien formel, puisse faciliter concrètement le travail des chercheurs en les aidant, par exemple, à recruter les enfants qui pourront participer, en plein accord avec leurs parents, à approfondir nos connaissances dans le domaine (13).

Sur ces questions, nous demandons solennellement à la Haute autorité de santé de mettre ses recommandations en cohérence et de laisser la place à la levée de l’indécision de ses experts en matière de packing, et de toute autre modalité de prise en charge des personnes autistes.

aucun véritable critère scientifique validé

Mais au-delà, c’est le fonctionnement même de la Haute autorité de santé qu’il faut remettre en question. Après le diabète, les maladies d’Alzheimer, c’est donc au tour de l’autisme d’être l’objet d’un discours qui ne repose, quelle que soit la qualité de ses signataires, sur aucun véritable critère scientifique validé. Des préjugés, des atermoiements, des contradictions, des affirmations contestables, la stigmatisation de toute une profession comme seule réponse à la détresse des patients et de leurs familles. Un écran de fumée politique et idéologique commenté par un président engagé lui-même politiquement, ne faisant pas mystère de ses convictions et usant de ses titres scientifiques, incontestables, pour masquer son engagement, comme il a masqué, au moment de sa nomination, ses liens d’intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques de 2008 à 2010. Un compromis pour que ne soit pas remis en cause certains engagements financiers auprès des associations de famille.

revenir à la nécessaire pluralité

Il s’agit donc de mettre fin à ces ambiguïtés, de revenir à la nécessaire pluralité qui est l’essence même du discours scientifique, de cesser de proférer de simples opinions. Si la démarche scientifique ouvre sur des choix, qui ont alors des conséquences concrètes qu’il conviendra d’évaluer, la science ne peut à elle-seule évaluer des choix qu’elle n’a pas prescrits mais décrits. De plus, Heisenberg nous rappelle que nul n’est étranger à la mesure qu’il effectue.

Cet espace, celui d’une vraie évaluation, il est temps de rappeler que c’est celui de l’éthique.

Dr Patrick Alary
Psychiatre hospitalier, Centre Hospitalier des Pyrénées
Président de la commission scientifique de la FASM Croix-Marine

(1) rapport H.A.S. page 2

(2) Rappelons que l’HAS est présentée comme une « autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale, et disposant de l’autonomie financière ». Cette « autonomie » lui vient d’un financement accordé à 92% par l’État et les administrations comme la CPAM et l’ACOS. 6% viennent de taxes sur les médicaments et les dispositifs médicaux. Le reste vient de produits propres dont un petit pourcentage prélevé lors des démarches d’accréditation.

(3) Ces conditions sont consultables sur le site du HCSP via ce lien.

(4) rapport H.A.S. page 32

(5) lire cet article paru dans Le Monde.

(6) Lire ici « Toutes les études sur l’ICI ont des résultats différents, dit-elle. Et plusieurs études dont les résultats sont positifs sont de piètre qualité. Accepter des recherches de piètre qualité en autisme, ça laisse entendre que les autistes méritent des standards plus bas que les autres. C’est inacceptable.»

(7) Intervention comportementale intensive

(8) à lire cet article paru dans Le Monde.

(9) Rapport sur la prescription et l’utilisation des psychotropes en France · Odile Jacob , 1996, 282 p.-

(10) Cf, notamment, les travaux de David Healy et de Peter R. Breggin

(11) rapport H.A.S. page 27.

(12) Pierre Corneille, Le Cid, Acte III, scène 4.

(13) Rappelons là encore que cette recherche a été validée dans son objet et son protocole par le Comité de protection des personnes du CHRU de Lille, recherche menée dans le cadre d’un Programme hospitalier de recherche clinique national (PHRC), validé en 2008 (PHRC 2007/1918, n° Eudra CT : 2007-A01376-47), financée par le ministère de la Santé et dont le thème est « L’efficacité thérapeutique du packing sur les symptômes de troubles graves du comportement, notamment les automutilations, des enfants porteurs de TED/TSA ».

Autisme : les méthodes comportementales sont-elles efficaces ?

Marc Oeynhausen

Article publié le 11/04/2012

En mars 2012, la Haute autorité de Santé (HAS) rend public son rapport sur l’autisme et les autres troubles envahissants du développement (TED). Si ce document sonne comme un désaveu de la psychanalyse dans la prise en charge de l’autisme, parallèlement, les auteurs recommandent explicitement une prise en charge du trouble par des méthodes éducatives et comportementales, tels les programmes ABA et TEACCH. À l’appui de cette recommandation, la HAS dévoile un argumentaire scientifique détaillant dix années de recherches menées aux États-Unis et en Europe du Nord sur l’efficacité de ces programmes (1).

Souvent posées comme une alternative à la prise en charge psychanalytique de l’autisme, les méthodes éducatives et comportementales se scindent en deux approches : les méthodes à référence comportementale (de type ABA), et celles à référence développementale (de type TEACCH). Quelles sont leurs particularités ?

– Les méthodes comportementales

Skinner – Lovaas

Les travaux de Burrhus Frederic Skinner sur le conditionnement opérant en 1953 sont à l’origine des programmes comportementaux. Selon Skinner, un comportement donné est toujours influencé par la conséquence qui s’ensuit. Ainsi, un comportement qui aura pour conséquence un renforcement positif aura plus de chances d’être reproduit. À l’opposé, un comportement ignoré ou puni s’estompera peu à peu.

Dans les années 1960, le psychologue Ivar Lovaas crée aux États-Unis le premier programme comportemental s’appuyant sur la théorie du conditionnement opérant. Le programme Lovaas évoluera ensuite pour donner naissance à l’ABA (Applied behaviour analysis, littéralement analyse appliquée du comportement), aussi nommée IBI (Intensive Behavioral Intervention) ou EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention) (2).

Le principe du modèle ABA consiste à favoriser l’apprentissage de comportements élémentaires (imitation, attention visuelle, langage), en utilisant des «renforçateurs», des récompenses auxquelles l’enfant est sensible (bonbons, jouets, activité favorite).

l’impression d’un conditionnement

Les exercices sont réalisés sur le modèle suivant : instruction – réponse – conséquence. L’exercice est répété jusqu’à ce que l’enfant réponde par le comportement attendu. C’est cet aspect du programme qui peut donner l’impression d’un «conditionnement».

L’environnement d’apprentissage doit être protégé des perturbations extérieures (bruits, mouvements) pour aider l’enfant à fixer son attention sur les exercices. Lorsque l’enfant s’est approprié le comportement recherché, le thérapeute visera sa généralisation dans d’autres milieux (environnement familial, école). La HAS préconise d’intervenir le plus tôt possible, idéalement avant l’âge de 4 ans, au moment où les progrès observés sont les plus importants. Selon Scania de Schonen, directrice de recherche émérite au CNRS et co-auteure du rapport de la HAS, le programme ABA a évolué ces dernières années dans le sens d’une plus grande flexibilité, et s’inscrit aujourd’hui dans une perspective davantage développementale et interactionniste. Mais pour quelle efficacité ?

environ 50 % des enfants traités

Des études récentes citées par la HAS ont conclu à une amélioration du comportement pour environ 50 % des enfants traités, sauf pour ce qui est des comportements adaptatifs (autonomie, propreté) où les progrès sont moins importants. «Même si les progrès en terme de communication permettent de diminuer les angoisses, ces enfants auront toujours une autonomie limitée et besoin d’un accompagnement spécifique», résume ainsi Scania de Schonen.

Le recours à l’ABA représente par ailleurs un coût financier important pour les parents, dû à l’intensité du programme et au caractère individuel de la prise en charge. Scania de Schonen évoque des pistes actuellement envisagées en vue de réduire ce coût : «La durée d’intervention, initialement de 40 heures par semaine, a été revue à la baisse pour passer à 25 heures par semaine, dont une partie pourrait être assurée par les parents, préalablement formés à cette technique. Par ailleurs, une partie de l’enseignement ABA pourrait se faire en petit groupe de 4 enfants maximum.»

– Les méthodes développementales

communication réceptive ou expressive

Les programmes développementaux TEACCH (Treatement and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children, littéralement programme pour le traitement et l’éducation d’enfants autistes ou avec handicap dans le domaine de la communication) et Denver (Early Start Denver Model) s’attachent davantage aux intérêts et motivations naturelles de l’enfant qu’à son seul comportement. Créé par le psychologue américain Eric Schopler et mis en œuvre pour la première fois en Caroline du Nord en 1972, TEACCH propose une prise en charge qui se veut au plus proche du fonctionnement des personnes autistes, adaptée à leur manière de penser et de traiter l’information. Le programme promeut l’autonomie de l’enfant en enseignant des routines et activités structurées, souvent à l’aide de matériel visuel (photos, images, objets concrets) (3). La communication, réceptive ou expressive, est au cœur des préoccupations. Contrairement aux programmes comportementaux, TEACCH peut être utilisé à tout âge et quel que soit le niveau intellectuel de la personne autiste.

Le Early Start Denver Model s’adresse plus particulièrement aux enfants de 2 ans à 6 ans. Ce modèle insiste sur l’importance des interactions sociales et émotionnelles, qu’il cherche à renforcer notamment via le jeu. Une étude américaine de 2010 a montré des améliorations en termes de comportements adaptatifs, de QI et de sévérité du diagnostic d’autisme pour les enfants ayant suivi ce programme (4). Il a aussi l’avantage d’être économique, «car il inclut davantage les parents, qui peuvent assumer 15 heures du programme à la maison, » note Scania de Schonen.

pas de résultats chiffrés

Les programmes développementaux ont fait l’objet de moins d’études scientifiques que les méthodes comportementales. Quatre recherches évaluant la méthode TEACCH (5) mentionnées par la HAS témoignent de progrès dans les domaines moteurs et cognitifs. Cependant, selon Scania de Schonen, «il n’y a pas suffisamment d’études correctes pour avancer des résultats chiffrés».

toujours 50%

Si l’efficacité des méthodes globales pour certains enfants a été démontrée par la quasi-totalité des études, la généralisation des progrès et leur maintien dans le temps n’ont pas été prouvés à ce jour. Aussi, d’après la HAS, «l’absence d’un corps de connaissances suffisant empêche de comprendre si et comment ces interventions sont liées à des changements cliniques spécifiques» (6). L’heure est donc toujours à l’évaluation de ces programmes. «D’autres études sont en train d’être menées pour améliorer les programmes et mieux cerner le fonctionnement autiste, notamment en ce qui concerne les 50% d’enfants qui ne tirent pas profit des interventions proposées», conclut Scania de Schonen. En attendant, la HAS a proposé des recommandations de grade B pour les programmes ABA et de Denver («présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve»), et de grade C pour le programme TEACCH (« faible niveau de preuve »). Mais pas de grade A («preuve scientifique établie»).

NOTES
(1) HAS, ANESM, « Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent », Argumentaire scientifique, mars 2012.

. (2) Pour des détails sur les travaux de Lovaas, voir l’article de Victoria Shea, « Revue commentée des articles consacrés à la méthode ABA (EIBI : Early Behaviour Intervention) de Lovaas, appliquée aux jeunes enfants avec autisme », La Psychiatrie de l’enfant, Vol. 52, 2009/1.

(3) Le PECS (Picture Exchange Communication System), méthode visant à favoriser l’apparition du langage à travers l’utilisation de représentations visuelles (cartes), peut être utilisé dans ce cadre.

(4) Geraldine Dawson et al., « Randomized, Controlled Trial of an Intervention for Toddlers With Autism : The Early Start Denver Model », Pediatrics, Vol, 125, n°1, janvier 2010.

(5) Panerai (2009), Tsang (2007), Mukaddes (2004), Probst (2008). (6) HAS, ANESM, op. cit., p.117.

Journée d’étude organisée par l’Affop avec la collaboration du SNPPsy

Le samedi 5 mai 2012, 10:00 – 18:30 (accueil à partir de 9h30)

6 rue Beauregard – 75002 – Paris — Métro : Sentier ou Bonne-Nouvelle.

À la suite de notre adhésion institutionnelle à l’Appel des appels, et au mouvement Sauvons la clinique qui en est issu et dont nous avons été solidaires, nous vous avions conviés à nous rejoindre en janvier 2011 sur le thème Sauvons la pratique.

Voici pourquoi nous vous invitons à nous rejoindre à nouveau pour une journée d’étude, sur le thème

sauvons le sujet

Avec la participation des intervenants de l’AFFOP

– Arlette Gastine et Marcelle Maugin, vice-présidentes de l’AFFOP, responsables de l’organisation et de l’animation de la Journée d’Étude

– Jean-Michel Fourcade, président de l’AFFOP

– Philippe Grauer, président du SNPPsy, vice-président de l’AFFOP

– Gérard Béthune, secrétaire général de l’AFFOP

celle de

– Michel Baron, psychanalyste, membre du bureau du Psy’G

Membre de la CRI (commission régionale d’inscription) de l’ARS- IDF (Agence régionale de santé de l’Ile de France), siégeant sur la procédure de grand-parentage pour les praticiens exerçant depuis plus de 5 ans.

– Geneviève Mattei, psychopraticienne relationnelle®, ancienne avocate au Conseil d’État.

ainsi que d’un

– panel de praticiens expérimentés dans le champ de la psychothérapie relationnelle, de la formation et de la supervision, et si possible de professionnels de disciplines voisines, susceptibles de dialoguer avec notre auditoire.

programme de la journée

Nous évoquerons les thèmes qui menacent nos libertés et celles du sujet

– le concept de santé mentale qui tend à considérer que les souffrances humaines sont pathologiques

– la disposition qui en découle visant à éradiquer le plus rapidement possible les symptômes sans prendre en compte leur sens dans l’histoire du sujet

– la querelle concernant l’autisme

– le DSM et sa collusion avec les laboratoires pharmaceutiques.

– la confusion entre prévention et dépistage des dangers concernant les enfants, via l’école ou même la crèche consistant à les ficher dès le plus jeune âge comme à risque ou à haut risque de délinquance future, ignorant ainsi les fantastiques possibilités d’adaptation ou de changement des jeunes sujets pour peu qu’ils soient résilients et/ou bien accompagnés dans le respect de leur croissance et de leur singularité.

– tous autres thèmes que vous souhaiterez aborder.

Nous avons besoin de votre présence pour que cette journée soit aussi interactive que participative.

Venez nombreux et faites passer l’information.

Validez votre inscription

Merci de joindre à votre bulletin d’inscription un chèque à l’ordre de l’Affop correspondant au montant vous concernant, voir ci-dessous les tarifs puis le bulletin.
Vous pouvez imprimer ou copier le bulletin sur papier libre, si nécessaire.

Adressez-ce bulletin ainsi que votre règlement par chèque à l’adresse postale suivante :

Affop : 26 rue Poullain Duparc – 35000 – RENNES

selon les tarifs suivants

– 40€ pour une inscription avant le 25/04/12
– 50€ au-delà et sur place à l’entrée.
– 20€ tarif réduit pour les étudiants.

Huffington Post

Publication: 6/04/2012 06h00

Ne pas laisser la psychanalyse aux mains des seuls psychanalystes

par Catherine Clément

Ils dialoguent sur Lacan, trait d’union de ce duo apparemment improbable. C’est un petit livret titré Jacques Lacan, passé présent, un livret d’intérêt public rassemblant deux échanges édités par Le Seuil, et considérablement remaniés. Qui sont-ils ?

rencontre des deux gauches

Une femme, un homme, catégorie seniors, lui un peu plus âgé, tous deux lestés d’expériences philosophiques, psychiatriques, et surtout politiques. Élisabeth Roudinesco, formation littéraire, devenue psychanalyste puis la seule historienne de la psychanalyse française, anciennement membre du Parti communiste français, engagée à gauche, vote à toutes les élections. Alain Badiou, formation philosophique, aucune formation psychanalytique, militant appliqué du PSU transformé en maoïste après 1968, s’y maintenant avec ténacité, révolutionnaire sans concessions, ne vote plus depuis la formule anarchiste « élections piège à cons » et persiste dans l’abstention, même aujourd’hui.

Lacan – barrage au terrorisme

Improbable, leur duo? Pas tant que ça. Ils ont écouté les séminaires de Lacan très tôt, avant la foule des snobs ; ils ont suivi les leçons d’Althusser et, comme toute notre génération, ils ont largué la phénoménologie de Husserl pour enterrer l’existentialisme – sans prévoir le rebond de Sartre dans l’aventure de Libération. Grâce à Lacan, comme beaucoup d’autres intellectuels lacaniens des années 60, Alain Badiou a rencontré Mao. Lacan : « ne pas céder sur son désir« , Mao, « On a raison de se révolter » : le passage, dit Badiou, était évident. Pour Élisabeth Roudinesco, c’est presque le contraire : en conservateur éclairé, Lacan a fait barrage aux terrorismes façon italienne et allemand – « Vous voulez un maître, vous l’aurez » lança-t-il aux étudiants en 68. Ils l’eurent ; ce fut Mao.

60-80 formidables – c’est fini

Ce qu’ils en ont retenu est du côté de l’espoir – une denrée rare dans le domaine psychique. Dans tout le parcours des séminaires, Lacan, dont la culture semblait parfois sans limites, réintégrait l’histoire de la philosophie dans la psychanalyse, et attirait les jeunes philosophes marxistes dans la mouvance d’un Freud remodelé. C’était formidable ; c’est fini. Soumise à des coups de boutoirs répétitifs venus des neurosciences, des comportementalistes ou tout bêtement d’antisémites planqués, la psychanalyse se défend mal, se tait, s’adapte ingénieusement, fait son boulot plan-plan sans que de grandes voix de psychanalystes professionnels se fassent entendre.

sauver l’essentiel de la psychanalyse

Or justement, ni Roudinesco ni Badiou ne barbotent dans la nostalgie. Elle n’est plus psychanalyste, mais historienne ; il n’a jamais été analysé et il n’est pas psychanalyste, mais ils unissent leurs voix pour sauver l’essentiel de la psychanalyse : sa capacité d’émancipation. Rien ne compte davantage ; il s’agit de nos libertés à nous. Badiou le dit très bien : « … pour paraphraser une formule bien connue de Clemenceau, nous ne pouvons pas laisser la défense de la psychanalyse aux seuls psychanalystes. » À quoi Roudinesco répond « Chacun doit se sentir concerné : c’est une question de civilisation. »